事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AAAFF75CFE8F5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール1A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B7E109BF655C7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の9時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に9時の点滴(ソリタT1号+ノボリンR2単位、生理食塩液500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E8E957445D5477
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸DLBCLが原疾患の閉塞性黄疸、十二指腸閉塞で治療中の患者。十二指腸ステント挿入している。現在、右内径...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2D3A006DB6C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が使用中のインスリン製剤が不足し、担当医の許可を得て手書き伝票で薬剤部より臨時で受領した。(休日であった)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A96F88FE0F77D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時47分にソセゴンを患者に施注した後、注射器と空アンプルも一緒に片付け、破棄してしまう。17時処理できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DD31B3D610A0C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性神経膠腫、リンパ腫疑いありステロイド開始となる。グリセレブにデキサート混注し1日2回投与していた。日勤帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0304635A166FA773
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖6検でインスリン持続投与中の患者。朝の血糖値をDrへ報告し、インスリンの流速変更の指示を受けたが流速を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0344D929792A25A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の朝食前に与薬する内服薬(ツムラ100大建中湯エキス顆粒)の与薬を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0346E6E3FB7106B3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参された他科処方薬は一部を除いて継続との主治医指示有り。 しかし、持参薬が薬剤師の机の上に置かれた状況のまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0437294FD078BF67
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方の薬袋が3つあるが、内服確認を行うと異なる処方の朝分と夕分、ブイフェンドのみの薬袋の3つに別けていた。...