事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C73D67B3FE8CB59
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換手術の際に、使用予定の生体弁（CEPマグナ EASE TFX)を外回り看護師から提供してもらい専...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7F5DE70F98E2C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右手にインサイトより0時から12時でビーフリード500mL、12時から24時ソルアセトF500mLとアスパラカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559296361D68B157
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため手術用デッキを掛け、上肢のみ手術台へ露出させた。上腕の基部でデッキ鉗子を用いてデッキを固定した際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H699D9AF7BB44A338
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃アルプロスタジル使用中の患児に対し、酸素投与されていたことを発見する。深夜帯勤務者に確認すると深夜帯８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CA297AC7F5EF9D6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98616C6DD69473E9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開を行い、メラソフィットCS8．0を使用。最初のうちはそれほどでもなかったが、2週間を経過したあたりで低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA91EDA2E68D8D1A0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの定期電池交換施行後に訪室。シリンジポンプを確認すると作動しておらず、鎮痛薬が投与されていない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBEA9F019E862D2E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
みぎ上顎骨歯牙腫摘出術を施行。手術開始時に万能開口器使用したが破損無く使用できた。術中、医師が万能開口器の位置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC46DBDF91215A72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
みぎ上顎骨歯牙腫摘出術施行。手術開始時に万能開口器使用したが、破損無く使用できた。術中、医師が万能開口器の位置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE22446C03D4E19CE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は緑椅子に座位の状態であり、膝の上にHeartMate２の鞄をのせていたところ、膝から鞄が滑り落下。直接床...
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