事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D522D3846090EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行した認知症患者で，胃瘻管理，インスリンで血糖管理中の患者。栄養管理は精神科，インスリン量の管理は代謝内科で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D735BB55678E3F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院後は自己管理が必要であり、朝より自己管理となっている。3日後の定期処方の入れ替え時、夕のシロスタゾール10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063B378581B782BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のインスリンを２人分別々のトレイに入れ準備した。食べる準備の際に横にあったワゴンからインスリンのトレイを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09477118CBB74863
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定打ち、スケール打ち併用の患者。昼はスケールの指示がないのにスケール打ちを施行してしまった。夕の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD749B3D666B9D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣肉腫にて化学療法施行のため、右前腕に血管確保を行いテープで固定し点滴施行されていた。パクリタキセル施行中日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13354F5271A7A5B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後に食事量を見てインスリン投与している患者。患者から他看護師に食後のインスリンを打っていないとナースコールあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A6C0EC6F332F0D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝子体内注射患者は看護師共有情報用紙に「散瞳時ミドリンP」点眼施行すること。看護師共有情報用紙に沿って患者にミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H198F88495430EEDB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C21DF73373825DA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病があり、血糖測定（毎食前と眠前）とインスリン注射が必要な患者。食事量にムラがあり、食事量を見て食直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC8755F57B99C8E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後のインスリン未実施に15時に気がついた。医師に報告し単位数を減らして実施するよう指示を得た。
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