事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
648件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E9A1B1F619C44
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ｉｖＰＣＡからオキファスト５０ｍｇ４０ｍｌ＋生食６０ｍｌを０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00520973AC04BE16
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に１日３回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0073A8089DB094E8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0096A40491CB9B58
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側５mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108A3AA08AA27D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186BB5C193B5199
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E40FC3F38886CC
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F6003E805DE629
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてＶＴＨオペ施行．同日１６：３０手術室より帰室した際，本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021C038630E46D59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた（持参薬がカルテ上、切れるため）。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02930E43B25CA72C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
腸炎で絶食であった患者が昼から食事開始となりインスリンの指示が出た。指示簿では「ノボラピッド注FP」となってい...
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