事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07467029FC9FAB92
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルが挿針しており点滴をキープしている患者。深夜０時に点滴を切り替えし滴下数を翌日の１３時に終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D520728628972
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラパロ鉗子に造影用の栓があり，キャップが必ずついているが，ついているかどうかの確認を怠ったまま，手術をスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259DBAD1A5F802C8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりロセフィン１ｇ×２、生食１００ｍＬの指示が出たため、準夜勤ＮＳが病棟定数薬から準備してくれた抗生剤をつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D2581027127DE9B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。入院前は他院から処方されたランタスを施設で使用していた。入院当日に担当した看護師が持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B73E9DEDF9A9794
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤者がカリオペαの設定を確認した時に指示のＰＩＰは２０であるが、２１になっていると指摘があり、発見となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C7739291B1CE845
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯、準夜Ｎｓより申し送りを受ける前に朝６時に投与する点滴の確認・準備をおこなっていた。 しかし朝６時に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7595D797B329EFCA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分のシロスタゾールがプラビックスに変更という指示が前日の指示簿に入っていたにも関わらず、確認を怠ってしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H782D8CC2B1CE1907
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイザルシロップ０．０５％の処方が１回２．５ｍｇの記載であった。１回５ｍLの１４日分で７０ｍLを秤量はしたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E64A58745B09D3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
散剤であるパンビタン末を、患者２名分調剤していた。２名とも全く同じ用法用量であり、指示通りに調剤をしたが、薬袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB817742A4B56176
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオドパゾール配合2.5錠 3×毎食後(朝1昼０．５夕1）で調剤すべきところをネオドパストン配合錠L100で ...
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