事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0096A40491CB9B58
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側５mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B59C07F4922BE6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前・夕食後の血糖測定時間を間違えた。夕食前に測定し３１０でスケール指示のヒューマリン６単位と定期のヒューマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F483EB3A597295
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来であれば１２時間で入れる点滴が２４時間で区切ってあるところを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A36BCC15E068C6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯に翌日分の注射薬を払い出した。プロジフ注４００ｍｇという指示に対し、当事者１がプロジフ注２００ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB2802A98DEE041
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は急性腎盂腎炎のため入院し、医師の指示にて２２時にロセフィン側管点滴があったが、ロセフィンを投与する前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E521795E5FBF3E3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜、患者から「血糖の注射はまだですか」と指摘あり。前勤務者に連絡すると、「血糖値でスケール使用であったが、うっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBB606E1F8E37C8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日起床時内服の指示あり、準夜帯にて準備しようとしていたところ、アクトネル75mgの指示に対して既に処方・照...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1694FC8BAD1601EC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は退院となった。入院中に本日の胃カメラのオーダーが入っていたが病棟では胃カメラ時の絶食と糖尿病薬の中止する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B86208F50A3C654
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溢水で入院中の患者。6時に点滴を混注していると、前日22時のラシックス20mg2mL2Aが実施されていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F9A29B1E1AC1B3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院中の患者が21：50頃、突然HR30台となり、喘鳴や呼吸困難感が出現したため主治医に電話で...
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