事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FF62CB255E8A8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA921B1D729E14E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
13:00透析終了し帰室。嘔気、嘔吐反射あったため、13:20嘔気時指示を使用する。その後患者の元に昼食を届け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD955041EC38517
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時間あけて内服する指示となっていた内服薬(ロキソニン+テプレノン)を、6時間の間隔で内服させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124F807D88A1294E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V-VECMO装着中の患者。2時間ごとにV-VECMO酸素フラッシュしており、21時15分頃に酸素流量を指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130FCE39820405AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々他院処方の薬は朝食後に内服していた。○/30‐当院での処方が昼食後になっていたが当院の処方箋は使用せず、持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150144F6BA50C840
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号の処方をまちがってエルネオパ2号輸液を払い出した。ナースステーションで看護師が開通したところで間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1502D57464E74ED8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて便秘時指示はピコスルファートである事を確認、眠前に投与予定としていた。20時他看護師とダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D6AFD83E47203D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医がタケプロン30mg 1CPを夕より処方した。研修医より、至急でタケプロン30mg 1CPは追加処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1776B431AC9C7432
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方に切り替える際に薬袋に寝前薬が1袋余っており、未配薬が発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H180FC3B29F9FE659
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前・眠前にインスリン注射を定時打ちしている患者。注射は看護師サイドにて実施していた。眠前にランタスの固定打ち...