事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
201件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DD31B3D610A0C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性神経膠腫、リンパ腫疑いありステロイド開始となる。グリセレブにデキサート混注し1日2回投与していた。日勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E40FC3F38886CC
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021C038630E46D59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた（持参薬がカルテ上、切れるため）。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02930E43B25CA72C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
腸炎で絶食であった患者が昼から食事開始となりインスリンの指示が出た。指示簿では「ノボラピッド注FP」となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B8C74001A324C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゼチーア・バイスピリンを同一薬袋に入れるべきのところ、バイアスピリンが重複して入っており、ゼチーアが入っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0333E97958FB13AD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AE184A56D00CE5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者の返血をする際、プリンク５μ１Ａと生食５０ｍＬを返血後３０分かけてＤＩＶするはずが、返血中に透析回路を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09477118CBB74863
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定打ち、スケール打ち併用の患者。昼はスケールの指示がないのにスケール打ちを施行してしまった。夕の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C98ED1D54CC6A7A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴が終了しアラームが鳴りはじめたので電源を切ってしまった。病棟へ申し送り時に確認していなかった事に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5D8A228D9524D3
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
リツキシマブ投与目的で血免内科に転棟してきた患者。２日後の午後より各食前の血糖値１００ｍｇ／ｄＬ未満の時のアピ...
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