事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00520973AC04BE16
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に1日3回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0073A8089DB094E8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B7E109BF655C7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の9時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に9時の点滴(ソリタT1号+ノボリンR2単位、生理食塩液500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2D3A006DB6C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が使用中のインスリン製剤が不足し、担当医の許可を得て手書き伝票で薬剤部より臨時で受領した。(休日であった)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CBCEC65FCEDCA9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師はヘルニア手術のA患者とラパコロン手術1日目のB患者の担当となった。B患者がザルトプロフェン開始となるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067F51220EF3D8FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aへ患者Bの薬剤を誤って渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07665A8DBDD3A0BB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がんで疼痛コントロール目的で入院しており、本日退院となった患者。 退院時に、他院への診療情報提供書や麻薬など...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D24EE7D2F9D6DC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院している患者への11時の時間薬であるラジカットを11時10分にダブルチェックを行った.90度負荷試...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C4F26D55D4DB2D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前の検温で訪室すると、0時〜16時で施行予定のビーフリードが終了している。8時の時点では残400mLであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD54B9BB2536DE1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱肛根治術をされた患者。術後1日目よりA管理で内服されていたが、本日NSが残薬を確認したところ、薬袋の中にバナ...