事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E8E957445D5477
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸DLBCLが原疾患の閉塞性黄疸、十二指腸閉塞で治療中の患者。十二指腸ステント挿入している。現在、右内径...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D522D3846090EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行した認知症患者で，胃瘻管理，インスリンで血糖管理中の患者。栄養管理は精神科，インスリン量の管理は代謝内科で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0519F269654FC858
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L4すべり症にて入院。内服介助Dの患者。手術オーダーを15時の時点で確認したがなかったため、夜勤帯にはいる。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0738B5D3CE1C6961
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェロミアを2錠分2朝、夕に内服していた内服自己管理患者。患者の自己判断によるフェロミアの過少内服が発覚。 朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118727EE92E26455
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方から内服の抗生剤が開始されていたが、日にちを間違え朝に内服薬を渡した。また、内服薬を配薬車でなくワゴンに置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C4317EA7EFB9BA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯終わりから深夜帯３時頃まで業務が忙しい状況。６時の血ガス値はＷチェックを行い、ＫＣＬ１０ｍＬとＨＵ?Ｒ持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H168CE60CE54DFD4D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己注射をしている患者へ朝食前に施行するリキスミアを渡した。患者から「10単位でいいよね」と単位の確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1756DFDD417465B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝の内服確認を行った。空チェックを行った際、マグラックスが１錠足りないことを確認した。錠数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195D55C8D8D492B6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後に殻チェックを行うと、夕に内服予定のリリカカプセル75mg1錠を朝に内服していた。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8CCBC76BBABF46
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時、朝からインスリン再開指示があったが伝票にサインがないことに日勤看護師が気付いた。伝票にはインスリンが患者...
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