事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B80E543AFDE568D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOY600mg+5%糖液500mLを投与予定であったが、FOYを混注せずに投与した。 夜勤帯で、自分で翌日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAFC3DFBB45D9D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペルジピン更新時にポンプアラームが鳴ったため、一度ポンプの電源を落として再度作動させ、薬剤をセットし開始したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H148BD7978575018B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル更新時に、PCAポンプに設置する際にエアが入っているのに気付き、エアを抜こうとシリンジを押してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182A654BD6BDD6C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣と呼吸状態の悪化にて緊急搬送となった患者。状態安定し入院後5日目に転棟となる。転棟後、痙攣なく経過していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H460AF6D86F471A92
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈点滴のラベルが1/2エルネオパ1号輸液と、2/2エルネオパ2号輸液が逆に貼られており、朝5時の点滴更新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46EF7EBCDD1F3F6D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BE110945A7EE99A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:30他看護師より床灯台の足元の床に隠れるような状況で昼後の1包化の薬が落ちていたと報告あり。スピロノラクト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D9E5D7C9680EFB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は溢水で入院し6日目であった。 元々近医でアーチスト10mgを内服しており。非透析日朝食後、透析日は夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56885EB577414D01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来0時に投薬予定であった抗生剤(フルマリン)を投薬し忘れていることに5時に気がついた。次回投薬時間が12時で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H590B778F95074B95
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール中の患者。低血糖時、内服薬やインスリンの変更の指示はなく、低血糖時には注入開始指示にて適宜施行...