事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09AA273D2DCBA711
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時と10時と18時にメロペネムの点滴指示であったが、看護師は2時に施行しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16882AB5D60AD231
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児、新生児一過性多呼吸で入院中の患者。生後２日目、体重1980g。 2時、ゲンタシン10mg１A＋5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17C12543C1B88E14
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯の３：００に、病棟からＴＰＮの払い出し依頼があった。調剤者は、エルネオパ１号１０００ｍＬに１０％塩化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H249D25113E16B744
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日22：00‐翌日22：00までの1000mLの末梢静脈輸液を過剰投与してしまった。40mL／hで指示があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E38B5FAE6AC2E92
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12:00 12-24時予定のビーフリードが臥床中は滴下良好であったが、座位になると角度により滴下速度が遅くな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H570A844D3B836C8B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のデジレルを看護師が配薬カレンダーから取り出し内服するように説明し内服していた。2：00訪室するとデジレル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E353D4D6CBB7E00
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＬＢＣＬにて治療中の患者。朝分の内服準備のため確認していると、患者の内服が大建中湯以外ないことに気づく。定期...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68068C76F0984F40
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部外傷の患者の発熱に対してメディサームを使用し平温管理を行っていた。目標体温に到達できず設定温11℃に対して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A43CC24A717B2A3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜の日勤帯で当日に退院決定された患者であり、退院処方などの退院処理をリーダー看護師が行っていた。次回外来分ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H742D34F4A037BFA9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時からパンビタンの内服が開始となる予定であった。準夜の勤務開始時に患児に処方されている内服薬を確認し、１７...
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