事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063781E0F0EEBE00
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方上にない硝酸イソソルビドテープがカートに組まれていた。看護師サイドで与薬前に気づき、誤りが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07DD2A36C78850B1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の更新、側管の点滴の更新、血糖測定など指示が重なっていたが指示を十分確認出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ECF682D8502674D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ステロイド使用による高血糖にて持続でインスリン投与されていた患者。血糖値を6回/日測定し、値に沿いインスリン量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1308037708099504
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H156D36DA15C538CC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時ラウンドの際、10時交換予定の持続点滴が空になっているところを発見。 内科直へ連絡。1時から10時までの点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15907AED49CE538F
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＲＣＰ実施、翌日術後膵炎発症。ＨＣＵ病棟で全身管理を行い膵炎の治療を行うも、改善乏しくその後死亡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1612312A71DF9CC3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中の患者。 電子カルテ上認証し点滴更新をするが、夜勤者によって開始実施がされていなかったが、実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE740AFA8607DEA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時頃に、1年目看護師に今日から点滴のオーダーがない患者がいるがどうすればよいか相談を受けた。当直医が当該患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D232AD4B47E7A92
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全、誤嚥性肺炎、たこつぼ型心筋症の疑いでケア病棟から転科転棟してきた患者。トリロジー装着、左そけい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2697DC39EEBACD18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌、認知症、譫妄にて入院中の患者。全身黄染あり。掻痒感あるため、軟膏塗布や重曹清拭を実施している。 JCS...
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