事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
202件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048BCE5BEE08B690
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頸部骨折で全麻下にて４日後に人工骨頭置換術を施行した患者。術前より２型糖尿病あり、血糖コントロールして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C8BB4CD57E9AF2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は精神科を定期受診しており、○／6の受診でテトラミト゛からルシ゛オミールに変更になった。しかし、○／6の日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B59C07F4922BE6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前・夕食後の血糖測定時間を間違えた。夕食前に測定し３１０でスケール指示のヒューマリン６単位と定期のヒューマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063B378581B782BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のインスリンを２人分別々のトレイに入れ準備した。食べる準備の際に横にあったワゴンからインスリンのトレイを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07288099AC84E0AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07467029FC9FAB92
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルが挿針しており点滴をキープしている患者。深夜０時に点滴を切り替えし滴下数を翌日の１３時に終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F483EB3A597295
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来であれば１２時間で入れる点滴が２４時間で区切ってあるところを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AE184A56D00CE5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者の返血をする際、プリンク５μ１Ａと生食５０ｍＬを返血後３０分かけてＤＩＶするはずが、返血中に透析回路を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093AF0F54CDC6F02
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー１００にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーＯ２からトリロジー１００に変更されている。１６：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09477118CBB74863
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定打ち、スケール打ち併用の患者。昼はスケールの指示がないのにスケール打ちを施行してしまった。夕の血...
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