事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0073A8089DB094E8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E8E957445D5477
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸DLBCLが原疾患の閉塞性黄疸、十二指腸閉塞で治療中の患者。十二指腸ステント挿入している。現在、右内径...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6003E805DE629
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてVTHオペ施行.同日16:30手術室より帰室した際,本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D735BB55678E3F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後は自己管理が必要であり、朝より自己管理となっている。3日後の定期処方の入れ替え時、夕のシロスタゾール10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0346E6E3FB7106B3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参された他科処方薬は一部を除いて継続との主治医指示有り。 しかし、持参薬が薬剤師の机の上に置かれた状況のまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036B7BBD19A67ADC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。1週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CBCEC65FCEDCA9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師はヘルニア手術のA患者とラパコロン手術1日目のB患者の担当となった。B患者がザルトプロフェン開始となるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FF62CB255E8A8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B48B70E0459EDD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C4F26D55D4DB2D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前の検温で訪室すると、0時〜16時で施行予定のビーフリードが終了している。8時の時点では残400mLであった...