事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
253件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00520973AC04BE16
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に１日３回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B7E109BF655C7D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の９時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に９時の点滴（ソリタＴ１号＋ノボリンＲ２単位、生理食塩液５００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021C038630E46D59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた（持参薬がカルテ上、切れるため）。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0304635A166FA773
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖６検でインスリン持続投与中の患者。朝の血糖値をＤｒへ報告し、インスリンの流速変更の指示を受けたが流速を変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5ECAC7C5FCF0AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日朝より，内服Ｃ管理からＢ管理に変更し内服ＢＯＸに薬をセットする．ワーファリンは別包のため手渡して内服するよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A91F611BDD86EC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞で入院中。末梢静脈ルートより点滴８０ｍＬ／Ｈの指定で投与されていた患者。受け持ち看護師は１４時に点滴交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3AE911E692859F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アモバン錠7．5mg1日1回眠前1錠が１４日分処方されていた。 1日分しか調剤されていなかったのに鑑査をしたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B80E543AFDE568D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
FOY600mg+5%糖液500mLを投与予定であったが、FOYを混注せずに投与した。 夜勤帯で、自分で翌日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5D8A228D9524D3
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
リツキシマブ投与目的で血免内科に転棟してきた患者。２日後の午後より各食前の血糖値１００ｍｇ／ｄＬ未満の時のアピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAFC3DFBB45D9D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペルジピン更新時にポンプアラームが鳴ったため、一度ポンプの電源を落として再度作動させ、薬剤をセットし開始したが...
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