事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E477D056BD5D53
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合錠を調剤の際、処方箋に 1日1錠 分2 9日分と記載があり、半錠に分包して調剤するところを、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031B95035B3F1C76
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
onlineHDFの補液ラインのクランプが閉じており、補液されていなかった。(通常のHDは出来ていた) 8:2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0519F269654FC858
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
L4すべり症にて入院。内服介助Dの患者。手術オーダーを15時の時点で確認したがなかったため、夜勤帯にはいる。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07665A8DBDD3A0BB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がんで疼痛コントロール目的で入院しており、本日退院となった患者。 退院時に、他院への診療情報提供書や麻薬など...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079CC667A79D1469
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を一包化で自己管理されている患者であり、普段から内服直前に内服薬を薬袋から取り出し、内服している。夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0838525B161FC491
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3D4CDA2EF468FE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼網膜剥離のため緊急入院した女性患者。持参内服薬としてアルセチン錠10mg朝1錠あり、入院中も内服続行の主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA921B1D729E14E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
13:00透析終了し帰室。嘔気、嘔吐反射あったため、13:20嘔気時指示を使用する。その後患者の元に昼食を届け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC92923D86741A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD0D9DB440AA4CC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者のタムスロシン2錠投与しなければならない所、1錠しか投与出来ていなかった。日勤帯で、夕方の...