事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E9A1B1F619C44
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ivPCAからオキファスト50mg40ml+生食60mlを0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0096A40491CB9B58
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側5mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DD31B3D610A0C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性神経膠腫、リンパ腫疑いありステロイド開始となる。グリセレブにデキサート混注し1日2回投与していた。日勤帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02930E43B25CA72C
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
腸炎で絶食であった患者が昼から食事開始となりインスリンの指示が出た。指示簿では「ノボラピッド注FP」となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8C74001A324C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼチーア・バイスピリンを同一薬袋に入れるべきのところ、バイアスピリンが重複して入っており、ゼチーアが入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D522D3846090EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行した認知症患者で,胃瘻管理,インスリンで血糖管理中の患者。栄養管理は精神科,インスリン量の管理は代謝内科で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0344D929792A25A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の朝食前に与薬する内服薬(ツムラ100大建中湯エキス顆粒)の与薬を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FDCD9C08DB4F38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常分3で処方される薬が今回分2で処方されておりカート薬が分3で詰められていることに気がつかなかった。確認不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0AFFBAEA789A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖・高血糖時の指示内容が変更になっていた。高血糖時のヒューマリンR皮下注射が中止となっていた。当日16時の...