事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AAAFF75CFE8F5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール1A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108A3AA08AA27D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198F2CC11FAD469
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿転子部骨折の加療目的にて入院中の90歳代の患者。 朝、定期内服カートチェックにて昼分の薬があることを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C1A1490699E095
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の与薬時、口腔内に薬を入れるところまで確認し、下膳のため退出する。9:10頃日勤帯の看護師が床にバイアス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0437294FD078BF67
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方の薬袋が3つあるが、内服確認を行うと異なる処方の朝分と夕分、ブイフェンドのみの薬袋の3つに別けていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063781E0F0EEBE00
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方上にない硝酸イソソルビドテープがカートに組まれていた。看護師サイドで与薬前に気づき、誤りが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067F51220EF3D8FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aへ患者Bの薬剤を誤って渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FDD61C69D47060
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール中で毎食直前にグルファストを自己管理で内服していた。食事前に訪室しグルファストと他食後の薬を患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0738B5D3CE1C6961
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロミアを2錠分2朝、夕に内服していた内服自己管理患者。患者の自己判断によるフェロミアの過少内服が発覚。 朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AA273D2DCBA711
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時と10時と18時にメロペネムの点滴指示であったが、看護師は2時に施行しなかった