事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15DA29A06E39CFBC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はフィリップスでのモニター監視と日本光電の子機モニターを作成した(移動時に子機モニターを使用)。子機本体に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D3B2AC3BCC95A4B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昼食前のインスリン注射指示あり、他の看護師がインスリン準備しギャッチUPして食事介助しようと声かけしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2E85F5F862CC3A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は関節リウマチの既往があり、メトレートを火曜日(朝・夕)と水曜日(朝)に内服していた。緊急入院であったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H376E825F58AE44FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の吸入を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61C7BFAA73CAF301
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で入院時から心房細動を認めている為、シリンジポンプでヘパリンの持続点滴を開始している患者。当事者が他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ABE50499B734EC2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(トリロジー)使用中。離脱を目標として、医師立ち会いのもと人工呼吸器オフし、人工鼻からの吹き流しに変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC203CF9D32A91AE8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は正常分娩後2日目の採血でHb7.8g/dl でフェロミア2錠/n分で内服指示が出ていた。 産後3日目に担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2AB51F54C41A923
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞疑いにて緊急外来を受診しCAG方針となっていた患者。CAG前の内服薬を医師に確認した際、元々バイアスピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFECAEF0ABDA7BD1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食時、患者よりインスリンを打っていないと指摘あり、インスリン指示書を見返すとベッド上安静中、Ns管理となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7417146C39BC2D4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時当事者が緊急入院受けの準備に取りかかっていた。リーダーより「未使用の人工呼吸器を部屋に移動して下さい」と...