事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D998BCA22FF99A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て(蛇管等)を研修医が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088AF37E44EEF743
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。朝の内服時看護師が1錠ずつ手のひらにのせ、口元に患者が運ぶのを確認してから次の内服の準備をす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE40AF3B82EA4D6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板投与前にポララミン5mg1A静注の指示があった。確認し、作成していたが輸血時には忘れていた。血小板投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3741150C02CE852E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日胎動消失がありIUFDにて中期中絶目的にて入院になった患者に対して、いつから胎児死亡であったのか不明のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D1830B6007F6186
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の薬を出した際に、名前は確認したが、日付、時間、投与量を確認せずに袋から取り出した。内服する前にも日付、時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49F025770203F44E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿管ステント交換の術後。指示録には点滴1本目にノボリンR3単位混入の指示あり、その後はボトル切り替え1時間前の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A459F761EF47B74
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
『プレドニゾロン散1% 1g7日分/1日2回朝夕食後』という用法を1日1回と勘違いをして調剤した。監査も間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53944F0A5B38A697
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルバスクOD錠2.5mgが処方された。ノルバスクOD錠5mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58220B13E27F5246
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋では「ノルバスク2.5mg」内服の指示であったが、薬剤部から「ノルバスク5mg」が上がってきた。日勤看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A3148282AC15E34
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時頃に急性心筋梗塞の患者が救命救急センターに入室した。入室後、点滴のオーダー変更があり、6時の抗生剤の点滴が...