事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
199件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A434219F234ACF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回入院時の退院処方にてウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇがオーダーされていたが、誤ってウルソ錠５０ｍｇが調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016C94282BCD095D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の種類が１２種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C4E95571CA9F6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン５０ｍｇのところシクロスポリン１０ｍｇを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E51D95AFA2FF2C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB311F907014290
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C35BC92401784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL＋Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC77517724D0A23
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 ４日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Ｎｓにより発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111375E92E9DF322
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は当日、処方せんを疑義照会ならびに修正する係であった。病棟より、薬剤部窓口に患者の「パンビタン末」の退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115D5DE4B9BB3890
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時持参薬確認で、当院腎臓内科で院外に処方された薬剤のうち、フロセミド２０ｍｇが夕食後に１．５錠一包化されて...
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