事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010B583EE6486A9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期４時間透析患者の除水が２時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3254BE91F7774B44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40％/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33CA29D01F7DCE45
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後からの透析の開始処置で、Ａ側回路から脱血後に、生食ラインの中間まで血液が逆流してきた事を発見した。通常ロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344465D7D581AE80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37824C70FB35CF9E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者で当日は午後から透析であった。当事者４は前日透析材料の準備を行った。当事者１は朝、カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA5F724CCCDB96E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの酸素が不足したため、患者が呼吸困難になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47AD1DE6808268D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行の有無の指示待ち患者のダイアライザを準備した。別のＮｓがプライミング前に『ＫＦ?１０』の指示ところ、『...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H490A81168336AEB5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつから電源プラグが抜けていたかは不明だが（機器準備時には抜けていないことは確認できている）、患者入室後に機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E74A5BF4BBD0F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化室でプライミングの準備をしている際、「【血液浄化予約調整】09時00分 予約枠『ＢＰＵ2』 09時00...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4C1505468DD1CC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にエポジン３０００単位を投与し忘れた。
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