事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5DBA17F283C503
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下脳動脈瘤塞栓術の患者。使用したアルチバのバイアルを病棟に返却せず廃棄物として破棄していた。病棟より使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31BBD553DB1FE9D5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャント閉塞にてＰＴＡ予定の患者。通常シース挿入後にヘパリンを施行する所で指示を仰がず、施行しなかった。検査中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326D1ED74CE32976
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのバッテリー切れで電源が切れていた。しかし、そのことに気づかず、約5分間ディプリバンの投与が中断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358C091773DC0CF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時４５分頃、当事者１は当事者２よりカテ室でＩＡＢＰが装着されると連絡を受ける。 １２時過ぎに当事者１は当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CED35F868183B57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴガイド下生検後の患者に対して、造影剤の漏れの確認および血胸の増加確認のために、アンギオ室にて患者を寝台に移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H501782B9E83FFE93
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤追加の指示があり「造影剤追加します」と復唱したが製剤名を言わなかった。またダブルチェックを行っていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56CF24DC61013B2B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル治療中に医師の口頭指示でセファゾリン1g＋生食50mLを患者の静脈ラインの側管より投与した。しかし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C2D4487A97EDCA2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リード挿入の依頼があり、病棟から入室時にジェネレーターも持ってきた。カテ室のものを準備していたが、持ってきたも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CB22B52C1BDE214
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12：20頃、カテーテル室にてPCI施行患者の使用済み物品・機材破棄中の出来事。 使用した機材をハザードボック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81EFBB79C0162D1F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
廃棄
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