事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285A0001F381BB77
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
退院後家族から連絡がありインスリン自己注射セットをもらっていないといわれる。確認したところ投薬車の上のかごに入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E05ADD5FA5803B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
夕食前にノボリンＲ（６単位）の皮下注射を実施し忘れた。内科ユニットに報告し血糖測定、ノボリンＲ６単位を投与し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31B83F5137C3A62D
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
末梢からソリタＴ４号輸液＋ノボリンＲ２単位の持続投与を行っている患者に１６：３０頃、６３ｍL／Ｈで滴下速度を調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39BC4FA0E31B14C9
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
入院をとった日勤の受け持ち看護師から、「自己血糖測定と固定打ちをしているが理解力良好であり、全て自分で行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A70AF5826CACB23
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
既往歴に糖尿病あり主科指示にて血糖測定施行。翌日、内分泌・代謝科依頼あり指示を受ける。インスリン指示書を指示書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C655195E433577B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
毎食直前に血糖測定を看護師で行い、朝食後のみ固定打ちでインスリン自己注射を行っている。昼食直前の血糖測定を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53DC4605F2651C4B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
術前より眠前の血糖測定を自己にて実施していたためできると思い込んでいた。処置が重なってしまい確認ができていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664738C2DDAE11D3
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
インスリン管理中の妊婦。前日ステロイドを投与したが医師報告がなかった。ステロイド使用の際は報告するよう口頭で指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D10F8754B6328F
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
昨日、内科医師より口頭指示で以前はスライデイングスケールも実施していたが本日からは血糖測定のみの指示あり。指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CC0C9186956D9AA
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
ヒューマログ入力のところを誤ってランタス入力とした。
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