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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045CC1A1965CA3AF
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
夕食後の看護師訪室時に意識消失、呼吸が止まっているとのコールあり。刺激に全く反応せず、対光反射なし。家族来棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260566F19CA33B84
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
11:30に病棟一般指示簿を持参し血糖チェックを行った。結果を記入したときに、ヒューマリンNの定期注射のサイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B83F5137C3A62D
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
末梢からソリタT4号輸液+ノボリンR2単位の持続投与を行っている患者に16:30頃、63mL/Hで滴下速度を調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H623B8B9887BA385E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
担当患者を病室に送り届けた際、同室の患者がインスリンの針捨て用の缶を倒してしまい、床に針が散らばった。 それを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83EB123699DC7CC4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術の目的で入院。術前より糖尿病代謝内科を受診し、インスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC1DD38754B1DE83
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝5時の巡回で訪室すると、ベッド上で嘔吐し、側臥位で心肺停止している患者を発見。医師による心肺蘇生を施行するも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE68BE65BCAB81275
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22:15普段のように寝る前薬をスタッフステーションに取りに来る。 22:30ラウンド時、自室で起きている患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEE0A93D0F6E31DD
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝食前のインスリンのラベルをダブルチェックを行い点滴準備台の上に置いた。受け持ち患者の検温を行った後、点滴準備...