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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0000966AEC7009AF
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
不隠行動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FC4C72DBB7BD4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03050752D7FCC117
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045CC1A1965CA3AF
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
夕食後の看護師訪室時に意識消失、呼吸が止まっているとのコールあり。刺激に全く反応せず、対光反射なし。家族来棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0649C72598FE8F33
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0678E76817C3EA80
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
使用済みのインシュリンの針を廃棄する際、手袋を装着していたが、誤って針に触れてしまった。刺したかどうか不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095E9DF6C80E1A37
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
毎食前に血糖測定をし、インスリンをスライディングスケールで投与している患者の血糖測定および、インスリン投与の未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D97778F3CB0EE6B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
右側部糖尿病性右足部壊疽にて入院。持参薬のヒューマログミックス50を持参していないため、各食前に血糖値測定を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1754AFAA17623607
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
無症候性心虚血で冠動脈バイパス術施行。既往歴で糖尿病があり、術後は毎食前血糖チェックを行いSS2の対応を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260566F19CA33B84
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
11:30に病棟一般指示簿を持参し血糖チェックを行った。結果を記入したときに、ヒューマリンNの定期注射のサイン...