事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010B583EE6486A9A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期4時間透析患者の除水が2時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F7B49DA1724A21
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C62E7E3D2963D3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADF884467BED62
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FCB9C75A5D776D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0B3BD7F31142AC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ICUに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Aはそちらで観察をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BFCBACED813BA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112EA9EF13612835
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時のみに在宅用人工呼吸器(ウルトラ)を使用している患者。 日勤者と夜勤リーダーとで、起きている時の状態で呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F2CD364961589A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤の15時に受け持ち患者のモニタを確認した。以後、勤務終了までのモニタ確認を忘れてしまっていた。準夜勤務者が...