事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D52D75A1E029352
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節リウマチの人工指関節置換術においてセメントを使用し、インプラント挿入後、余剰したセメントを取り除くため、チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2158790DE760362D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。一時的には復旧したが再度不具合が見られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27980DF3F2D016CA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TAR10日目の患者。 術後AfのためICUでアスペノンやベラパミル投与しており、その後VTになりDC2回施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F41FFD847790CB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HD開始時、SPO2は97％あったがHD後半血圧の変動があるため、本人希望でO2開始することとした。穿刺の見学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H533A2CBB8D47F8E3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対して経カテーテル的大動脈弁留置術を施行。手術を開始し、大腿部の開創中に経食エコーの電源が切れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70B4E2C32F8F265B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＡポンプの電池交換をした際、ＰＣＡ不応期の設定をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7313D8C362EFF9EB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後の器械カウント時にメーヨーが無いことに気付いた（腹腔内洗浄後の器械カウントではカウント問題無かった）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H976C8249F28E9C5D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の夜抜管後、ネーザルハイフローよりNO接続していた。深夜帯よりよく外れるとの送りあり、テープ固定がしてあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ECD98A5ABC485F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、器材を看護師が中材委託業者に引き渡し、ダブルカウントで器材を確認、洗浄依頼を行った。その後、器材の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB829C9B78FAC1472
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護装置準備時にローラーポンプの異常を発見した。
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