事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05146AA214D77FA8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、医師が定期の気管カニューレ交換を実施（当該患者は1ヶ月前から本材料を使用しており、今回が1回目の交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1269F7C2146ABAA1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のリハビリ介入時、ベッドから車椅子に移乗していただくため車椅子の高さにベッドを下げていた。この際、コンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEB48066ADB2205
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エシェロンの刃を替えずに使用してしまった。 胃の手術時に、エシェロンを使用する際に、前に使用した刃を替えずにＤ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C0CBB1BFC12E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TUL術終了し、器械洗浄を行った際、リトクラストの滅菌キャップがあることに気がつかずシーツにくるんで、破棄して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D40535D2E9435FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪問診療時、人工呼吸器トリロジーの回路交換を実施した。訪問看護師は滅菌された回路を開封し、手順通りに回路を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H534825173997895E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１％E入りキシロカインにて局所麻酔下に患者の皮膚生検を施行し、その後の皮膚の縫合中、処置医が使用中のアドソン鑷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E74A5BF4BBD0F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化室でプライミングの準備をしている際、「【血液浄化予約調整】09時00分 予約枠『ＢＰＵ2』 09時00...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H615170FF9D3C82A7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ手術で使用する「セメントトレイ」一式を術者に渡す際、トレイごと落下させ不潔にした。 当事者はＴＫＡ（人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69C81314E3985D40
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のリハビリ介入時、ベッドから車椅子に移乗していただくため車椅子の高さにベッドを下げていた。この際、コンセン...
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