事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093900BCA4FA0250
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素を2.0L/分で投与中の患者。アクアパックの残量が少なかったため交換しようとしたが、深夜入りであったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112EA9EF13612835
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時のみに在宅用人工呼吸器(ウルトラ)を使用している患者。 日勤者と夜勤リーダーとで、起きている時の状態で呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F2FBC314E3B3A8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20AEBA00E4204BFF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン(曲)を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン(曲)の札を片付けたがペア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F2CD364961589A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤の15時に受け持ち患者のモニタを確認した。以後、勤務終了までのモニタ確認を忘れてしまっていた。準夜勤務者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2900A6FB895CD20D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずNDPAP離脱可」の指示が出ている患児。13:30に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29821403889D309B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B54E785CDBFD737
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生体モニター装着中、血圧測定1時間毎で設定し測定していた。 15:00ごろ、経過表に入力しようとした時に9時以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32A519AA22A424B2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(ハミングX)の回路交換の際、インビーダンスバルブを加温器の呼吸器側に誤ってつけてしまう。回路交換後...