事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093900BCA4FA0250
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を２．０Ｌ／分で投与中の患者。アクアパックの残量が少なかったため交換しようとしたが、深夜入りであったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7C82F7024A3843
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃に準夜帯勤務者が訪室した際に、本体点滴（３Ａ）が流量指示２０ｍＬ／ｈのところ輸液ポンプの設定値が２１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A64D6638FCC1998
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適正使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H220B426661F06339
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤを開始しようと介助者がポンプを回し始めたところ、脱血ができなかった。穿刺者がＡ側、Ｖ側ともに回路凝固しない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2286AF35C4D90F38
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
試供品として外科の手術に超音波凝固切開装置（ハーモニック）を業者立ち合いの元使用する予定があった。 器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D32A60D734B496
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右ACL再建の為の腱を採取し、その腱の縫合をタイトロープやワヨラックスで行い、関節内に腱を入れ、縫合した糸をD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF606F9555DDCBA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科のスクリュー挿入の手術中、医師の指示したスクリューをドライバーで把持し手渡そうとしたとき、スクリューが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354C1DD425565B22
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの酸素供給に異常がありクベース交換を行うこととなった。また児が使用していたサイパップが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3960695951003EDE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリセプティの指導にて、透析開始後の確認として血流条件を合わせていなかったことを確認していなかった。
▲
page
top