事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010B583EE6486A9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期４時間透析患者の除水が２時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D998BCA22FF99A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て（蛇管等）を研修医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09142D0B7BA2F8B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でＯＰ３に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7BFCBACED813BA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19535755C8DA78BF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する膀胱鏡を、手術室内に準備していた。実際に使用するのは次の手術であり、事前準備として置いていた。ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C9EC847858F3B1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D32A60D734B496
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右ACL再建の為の腱を採取し、その腱の縫合をタイトロープやワヨラックスで行い、関節内に腱を入れ、縫合した糸をD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF606F9555DDCBA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科のスクリュー挿入の手術中、医師の指示したスクリューをドライバーで把持し手渡そうとしたとき、スクリューが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30FB6D286CF456FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
背部脂漏性角化症にて定期的に液体窒素で治療している患者。液体窒素を噴霧ボトルに入れる際、ノズル先端の調整チップ...
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