事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0B3BD7F31142AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ＩＣＵに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Ａはそちらで観察をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CBE18D0FDF6D15
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下部胆管癌のため膵頭十二指腸切除術施行、術後膵炎のため、膵管空腸吻合術施行され夜間にICUへ入室した患者。手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13617EB85BF2E674
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時15分に先輩看護師とともに体位を整えたあと、呼吸器を離脱し、Tチューブを接続した。そのとき先輩看護師と酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD25306D22CA4C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23FDFFDC82EE3C8F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺静脈閉鎖症術後５日目の患児、spo2８０％後半を維持していたが１１時ごろよりspo2７０％前半から時々７０％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B54E785CDBFD737
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニター装着中、血圧測定１時間毎で設定し測定していた。 15：00ごろ、経過表に入力しようとした時に９時以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C721CFB3F92F655
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者の吸入を行う際、人工鼻をとりつけたまま吸入を開始し、他看護師により発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6D010FD8A37D84
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。日勤帯から準夜帯へ申し送る際、呼吸器設定のダブルチェックを行ったところ、準夜勤務者より...
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