事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296D397F42680765
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で、ＥＲからＮＰＰＶを装着し入院となった。次の日深夜勤務始めのラウンドでＮＰＰＶの設定を確認していた際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE0795F9CAC316B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ装着患者の安静保持が難しく、部屋の移動を検討。 当直ＭＥ１名と看護師３名で移動の準備を開始。 モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361DBE617BF94FC4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急ＰＨＳが２１時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、ＰＨＳが鳴らない状態となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C527C8196C2BB2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時３７分にＣＰＡにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62E04A2E8310EEE9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザビーナ ＡＳＤＪを使用中の患者。誰も呼吸器に触れていなかった時に、Wrong Startとアラームが鳴り機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C942FF198DFDB8D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性硬膜下血腫、SAHで入院中の患者（OPE当日）準夜帯で急変し緊急でCT施行。CT後人工呼吸器の加湿器の電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA23246720F56D5FF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中に入院されている患者。ＶＴ２２連発が出るなど心電図波形に注目していた。翌日１０時頃担当看護師が保清を行う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2EB277D2EE20BD7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP（大動脈内バルーンパンピング）を装着中の患者に機器の都合上装置の交換を行った。その際に、装置の駆動ガス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6DB9BA34BCDDE72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中のＤＮＡＲ患者。日中より無呼吸時折みられていた。主治医により日中換気回数８回／分→２回／分へ変更。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE28F2CB0944A6AF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日状態が悪化し、BiPAPを装着することになった患者。 BiPAP装着後、機器の設定数値の確認・ルートの確認...
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