事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FE6F2070A535D66
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食前のインスリンを、看護師が確認する前に１人で打ってしまった。前日とインスリン量の変更があり、指示より２単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BFAC636D4B350B5
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
安静臥床中の患者さんの部屋に訪室すると、ベットサイドで横たわっていた。全身発汗、意識レベル低下がみられ転落した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6F42230E2E3BD1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時17分うーご君作動し、訪室するとベッドの足元の床に膝を付いた状態でしゃがみ込んでいるのを発見する。柵は下が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4454D45578689AA4
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
トラゼンタ１錠１日１回朝食後服用している患者。退院に向けて自己管理として服薬確認を行っていた。朝食前血糖値32...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BB40EB62FF0E7D1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
注入前に血糖値145mg/dLであり、インスリン注射を施行した。注入後に嘔吐してはいけないと思い胃管のクランプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F62778614DE5BD0
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
外出（離院）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H532F933E753FB1BB
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
7時頃、DX測定を行い、指示簿のインスリン量を準備する。PEGより栄養を投与する際に、腹部にヒューマログ12単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H547DC47714F0DBC5
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院中。糖尿病の既往あり血糖測定、インスリン自己注射していた。夕食前血糖84にて定時の食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B89B5330FC86831
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左第5趾切断後の患者。既往にDMあり。インスリン自己管理であり、そのことは事前に情報把握していたが血糖測定は看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D5AC35E3E973DA
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
幻覚妄想状態で入院となった患者。夕方から不穏行動が見られるようになり、医療者に対し易怒的であり、医師と看護師で...
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