事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB2B8C0F21FBDE80
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１１時３０分 血糖値２５４ｍｇ／ｄＬ、スライディングスケールに沿ってノボリンＲ注４単位を投与した。入眠していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA66F447B5F66F413
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ナースコールあり訪室する。患者はベッドに座っている。「さっきトイレに行ったとき、滑ってこけて頭お風呂の中で打っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BFDA744B1F4333
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右麻痺があり，食事セッティングが必要な患者の食事の配膳を間違えた． 新人看護師のフォローを行っていた．インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAA8B90C11BA760A
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心原性脳塞栓症で入院中の８０代の患者。発言少なく、声かけに対して首を振る動作や，頷きにてコミュニケーションはか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBED8612194E113C8
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
11時半頃、定期のインスリン皮下注射をした後、経鼻栄養の開始を忘れていた。30分後の確認のためのタイマーを開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE74517521D23A10B
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
実施入力を見直した時に、経管栄養を実施し忘れていることに気付く。インスリンと朝食後薬を２時間ほど前に投与してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98F7F2A88A065BC0
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DMで高血糖（血糖200〜300台）あり、インスリンを使用している患者。左足趾は壊死あり足趾が欠損している部分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7F879F5D2F0CF1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
治療を終え、本日転院する予定であった。退院時、退院処方として脳神経外科より処方された薬を渡し忘れ、退院後に赤い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8880A7ECAC416050
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
既往歴にラクナ梗塞ありバイアスピリン、パナルジン内服されていた。膀胱癌治療予定あり、内服中止されていた。約２ヶ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H547DC47714F0DBC5
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院中。糖尿病の既往あり血糖測定、インスリン自己注射していた。夕食前血糖84にて定時の食...
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