事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09024F25D3B839EA
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定と血糖降下薬の内服を行っている。本日から血糖測定が朝１検から朝昼夕３検に変更となり、食前にグルファスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C4533D84C8BB2
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
毎食前の血糖測定とインスリン自己注射を実施している患者。血糖値を確認し、値に対してスケール対応を実施している。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256EE3B3CCB07C70
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を１００ｍＬ投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6666CEC0EAD7E1F5
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
リーダーが多忙であったため注射係を代わりに実施していた。途中まで血糖測定を行ったところで、手術後の患者の迎え依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6963941324E32524
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC09D8364C6A4B739
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
メイン点滴変更の際、血糖・インスリン指示変更を内分泌Drに確認し忘れていた事例。 10時に循環器Dr指示で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7B0177C6CA88527
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
消化器内科医師から胸腹部の造影CT検査の依頼があり、問診表を確認すると、前回の外科医師依頼の造影CT検査で副作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFBD59E42B705CB8
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE823C339E5DFB169
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃穿孔、腹膜炎の救急科の50代患者。血糖コントロールで3時間毎に血糖測定、インスリンスケール表に沿って側管より...
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