事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1842729809FC8E24
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
９時３０分に訪室するが、患者が不在であった。その後３０分おきに訪室するが病室へ戻っていない。食前に血糖測定があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA8F6CEBC902516
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
グルカゴンテストの予定で、朝延食、固定インスリンは検査後に施行することになっており説明もしていた。本人より検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242E217A768A8D85
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。昼から食前ヒューマリンＲ・眠前ヒューマリンＮの固定打ち開始、血糖測定４検（食前・眠前）へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436950581A91EF50
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
月木で血糖測定3検の指示があった。夕食前に測定しなければいけなかったが、20時20分に測定し忘れたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86D666DD5704B96E
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
9時にソルデム500とインスリン入り点滴をしたまま院外にPET検査に外出した。PETセンターから、糖分の入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA868F5706632FAF2
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
腹腔鏡補助下低位前方切除術、人工肛門造設術、胆嚢摘出術施行、翌日夕から食事再開であった。食事再開に伴い、内科か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE08C44DE8B8B02E
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
毎食前・眠前に血糖測定の指示があった。昼食時、血糖測定を実施せずに食事の配膳とセッティングを施行し、患者は食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE823C339E5DFB169
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃穿孔、腹膜炎の救急科の50代患者。血糖コントロールで3時間毎に血糖測定、インスリンスケール表に沿って側管より...
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