事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0457185FF4FD7087
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血糖値1日4検施行し、朝・昼・夕食前にインスリン固定打ちしている患者。眠前の血糖値測定すると298mg/dLと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066F70B12F1B4D62
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟では遅休憩の看護師が所属チームの患者の血糖測定を行うことになっており、その際には自分の担当以外の患者の血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18430E0F2F76F3F7
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師より電話にてBSの指示があった。患者の夕食後であったので、21時のBS測定と思い込んだ。21時のスライディ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D3B2AC3BCC95A4B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昼食前のインスリン注射指示あり、他の看護師がインスリン準備しギャッチUPして食事介助しようと声かけしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H496D0E85445F96BE
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
毎食前食後2時間で血糖測定あり。夕食前に血糖測定を実施。血糖値に応じてスライディングスケールがあり。BS295...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641375AF7297E22F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝のみ血糖測定している患者。栄養を5時45分から注入したが、血糖測定していないことに他看護師が気が付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C8EF6FF5B59CA2D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
21時、眠前にランタス注射があるため準備し実施。施注後、一時的に覚醒し衣服を直して欲しいと訴えあり。ランタスの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H772D377B54F069C5
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
準夜帯にて患者Aの血糖測定を実施。インスリン投与には至らなかった。 その後、深夜帯3:30に看護師Bより患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77CA543C1EBC1F26
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者の情報を事前に確認した際、アレルギーなしと情報を得ていた。問診票からもラテックスアレルギーに関する情報は記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A5355A291F93415
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者本人から血糖測定をする前に、インスリンの自己注射を行ったと同職種者へ告げられる。直ちに訪室し血糖測定すると...