事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18430E0F2F76F3F7
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師より電話にてBSの指示があった。患者の夕食後であったので、21時のBS測定と思い込んだ。21時のスライディ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0457185FF4FD7087
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血糖値1日4検施行し、朝・昼・夕食前にインスリン固定打ちしている患者。眠前の血糖値測定すると298mg/dLと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EC831030F85596D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外科手術直後の患者の退室準備のため、電気メスを外したが、まだX?Pを撮っていない状態で清潔物品の置いている器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H772D377B54F069C5
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
準夜帯にて患者Aの血糖測定を実施。インスリン投与には至らなかった。 その後、深夜帯3:30に看護師Bより患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE51100DBB22B95F7
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時30分〜12時20分まで、硝子体手術と眼内レンズ挿入の手術施行。11時の血糖測定時は手術中だったため、帰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D3B2AC3BCC95A4B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昼食前のインスリン注射指示あり、他の看護師がインスリン準備しギャッチUPして食事介助しようと声かけしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641375AF7297E22F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝のみ血糖測定している患者。栄養を5時45分から注入したが、血糖測定していないことに他看護師が気が付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD93B08D576F8250
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
背部痛にて独歩来院。来院時背部痛あり。疼痛強く安静が保てない状態。研修医1年目の医師が診察。看護師より疼痛強い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A75C768C14393AC
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師で4検/日血糖測定指示にて実施中。本日朝食前の血糖測定はされているが、血糖測定板に赤線が引かれており、昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EB5B214955B293E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夕食前のインスリン準備をしようとしてペン型キャップを取ったところ、前回の針が着いたままで左示指に針刺しした。