事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147E84D7927F94D5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム５００ｍＬ、メイロン、ＫＣＬを６時間かけて点滴するよう自然滴下で開始した。開始から２時間後、投与速度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D6AED3D4AE65F6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作心房細動でＡＢＬ適応となり入院となった患者。入院時に主治医より口頭及び継続指示でシベゾリン内服中止となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E985F708838C7EA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を配るときに、翌日分の昼食後薬を間違えて病棟の半数に配薬してしまった。夜勤者が配薬時に配薬ミスに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22186D5754AC78C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜から日勤へ麻薬の現物確認の引き継ぎを行う際に、昨日コイル塞栓術（アンギオ室）で使用したアルチバの空のバイア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AAE572CA20C13CD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時頃、8時・20時に与薬している塩酸ミノサイクリンカプセル100mg「日医工」1cupの8時内服分がないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42DE85FBC9F774F4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３回目のFOLFOX＋アバスチン目的で入院し、１１時５５分からポート部にヒューバー針刺入し開始した。ヒューバー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E63312DDA391CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前のヒューマログ１６単位を打つ予定であったが、１４単位で打ってしまった。ヒューマログを打つ際にスタッフも一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AA06A7FD7170384
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往歴に糖尿病がある患者。毎食前に血糖測定を行い、食事量を見て食後にスライディングを行っている。食事量を主食１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E2F429ED99F2F37
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時チェックリストに沿って点検したが、病室で退院処方箋の内服薬を渡し忘れた。気づいた後すぐに患者の自宅に連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CDEBAA4EE1CC18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
微量薬剤を混注中。リキャップをしようとした際に、モニターアラーム音が聞こえたためモニターに目をむけた時に、誤っ...
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