事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00887AAD06DA66B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025EBEC87C217FDC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50mLほど投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C4E95571CA9F6B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン50mgのところシクロスポリン10mgを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B0529500A31949
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術3日前から抗凝固剤の内服を休薬していた。処方されたプレタールの休薬について処方箋への転記を忘れてしまったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0445EDF061D11082
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを固定打ちしている患者の昼食前のインスリンを打ち忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05180F7CAF9AF2B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に実施予定の点滴が行われていなかったことに日勤者から報告を受ける。混注室へ確認すると、混注室に1つ残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06533CB597CF63AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0660C11DCC35866D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
イメンド80mgを内服予定の患者に、看護室で預かっているイメンドの配薬を忘れたため、患者は内服することができな...