事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
123件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A5021591D5A29D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時２０分頃、昼食前の血糖測定の測定忘れと食前薬ベイスンの配薬忘れに気付き病室を訪室すると、患者と妻がすでに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B275FA7B342374
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時のアミカマイシン１０ｍＬ側管点滴の速度指示が２０ｍＬ／Ｈを１０ｍＬ／Ｈで実施、開始１５分後に父が他看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0563896543F00108
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0915A44E750ECA1C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時時間薬のバクタ1錠を患者に配薬した。何度か内服するよう声をかけたが、患者は作業を継続されていた。その後テ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093564CEA19C0C70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産のためウテメリン点滴を持続で投与していた患者。常に2時間ごとに点滴の残量・流量、刺入部の観察でラウンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBFC611D427C74E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一つの薬袋に一包化されたものとＰＴＰシートが入っていた。一包化されたものを配薬したところでナースコールが複数鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBE858C013AB7E6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックを行った朝食前のインスリンのラベルを点滴台の上に置いて、受け持ち患者の検温を行った。朝食前に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED57BAD3989F6E3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬保管場所が変更されていたが、そのことを知らずに以前の持参薬保管場所に持参薬がないことを確認して、同日転棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180CCE5BE38074A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化でプレドニゾロン５ｍｇが１０錠／１日２回朝夕食後で処方された。このＲｐのフリーコメントで朝７錠、昼３錠と...
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