事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
981件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004C603F1F0345D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時以降絶食、翌7時半より絶飲食となっており、9時半より手術予定であった。 手術前に、頭痛があったとのことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0065BB0A9CFF7B12
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0069A647AB6A1D21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BD41740411B7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンＣＲ錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A9FD07412A863F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日３回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠２５０ＲＳが１錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011AFC6DB55FA0F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01435B9602DB3E4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から２２：００に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0187A6775373D9C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高Kのため毎食後アーガメイトゼリー25g1個内服していた。 ５日間の処方であり、処方切れであったが、薬剤師が気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198690E458A3A7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理している朝食後薬を確認時、患者より「朝の薬は今日なくなるが、夕食分は４回余っている。飲み忘れがあったか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026108E49271AF91
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後6日目の準夜帯で配薬を行ったところ、家族よりデパケンが通常量より少ないと指摘を受けた。家族が持参した薬剤...
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