事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00887AAD06DA66B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA11517D8360F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴(500mL)をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016C94282BCD095D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の種類が12種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0187A6775373D9C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
高Kのため毎食後アーガメイトゼリー25g1個内服していた。 5日間の処方であり、処方切れであったが、薬剤師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B58791214469D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右感音性難聴で入院している患者。17時から翌17時までの点滴、ソルデム3A輸液500mL 20mL/hで投与指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D7B8599DCC904
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤)を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025EBEC87C217FDC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50mLほど投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D796260F6FC06E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師よりセレコックスの処方があったため、夕食後の薬はストックより出して1錠内服してもらった。翌日朝食後薬を...