事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061DCF814AD5838
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より処方指示書が更新されていたが、更新前の処方指示書に手書きで記入してあった朝食後内服分のアルダクトンとラシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2F475E5A5BF02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン:禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011AFC6DB55FA0F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A7582FD41D7BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBC9A395A2B5B2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝性脳症の加療目的で入院。既往に糖尿病がありランタス皮下注射と血圧降下剤の内服でコントロールしている。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A679401F8798D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+PTX療法1クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が2錠残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B27C58FA768A93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EAF0D2735940EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤2剤点滴中の患者。フィニバックス+生食50mL:3回/日・キュビシン+生食100mL:1回/日投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039B0DEB634F4940
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肝炎で入院中の患者。 18:30 夕の内服(アローゼン顆粒、ファモチジン20mg1錠、ラグノスゼリー1筒)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AB41D7E0A9911A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソン2Vと生食100mL、オメプラゾール1Vと生食20mLをミキシングした。病棟に転棟後、生食10...