事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151871BCB2A79DAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍＬのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AC3A23B89C88F9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に投与指示がでているオキサロールを用意するのを見落とし、用意していなかった。透析の薬剤が書いてある指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344465D7D581AE80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C81CCAFD860C98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後の注入薬剤指示箋を新しく変更することとなった。火・木・土の患者は本日印刷する必要あり、初めて印刷したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56AC69B0C96F86B7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時から血圧が低く、リズミック、ドプスを内服し下肢挙上してＨＤ開始する。２時間経過あたりから右下肢痙攣出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4C1505468DD1CC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にエポジン３０００単位を投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB6B2CC3029517F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者より「下痢をしている。食事も食べれていない。家で寝ていたらしんどかった。」と言われ、体重コントロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61056539AA55DABD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
すぐに上司に報告．幸いにもフェジン加療はほぼ完了しておられ，フェリチン＞200 達成されているためフェジン本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H616BCAD01AA1F91D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TCSで入院された患者の持参薬を薬剤師が確認していて、ワーファリンが１錠→1．5錠へ処方変更があったが変更後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66A030847F34C93F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医師が通院透析患者の回診時、ホスレノール顆粒500ｍｇ２８包が数量間違いの４２包になっていることに気付いた...
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