事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C873690D4F5F8E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室からプレセデックスの投与をしており術後(長日勤帯)にハートセンターへ入室した。長日勤帯から夜勤への引継ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1803A919F3F20E66
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は医師の指示に従いラシックスを0.5A投与することとなっていた。その為アンプルから0.5A分の1mLをロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B68C5178323AEF7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
コアテック5mg+生理食塩水45mLであったが、シリンジのγ設定は溶液:10mg、溶媒:50mLとなっており過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1438AE43FD87EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
約9時間エルネオパが末梢静脈より投与されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20090F2D11DA6FB7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血の患者。入院時ソルデム1、マンニトール、ニカルジピン原液が繋がって来棟。その後医師より口頭でニカルジピン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H402C546084AADFD5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリセレブが投与されたことにより、脱水症状が助長され、点滴加療が必要となった。その際、末梢静脈確保が困難であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CAA45B347AD1B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管切開されており、呼吸器離脱している患者。0時に注射予定のタケプロンのオーダーが入っていた。情報を取れておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C6A3800738F477D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は痙攣を起こしていたためホリゾン1Aを静脈内投与し、血圧が70mmHg台まで低下していたため心臓外科の医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H715F8A5B9D59B0B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルのシリンジが破損し液体が漏出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EAF08FD67CE3A38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にエチゾラム内服、0時過ぎNSコール認めエチゾラム追加内服希望あり。当直Drに確認し、エチゾラムの頓服が処...