事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612B339B821999CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
健診異常で医師注腸施行。鎮痙剤注射ラベルでスポラミンとj表記有り、スポラミンを検査室に準備していた。いつもは、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7B0177C6CA88527
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
消化器内科医師から胸腹部の造影CT検査の依頼があり、問診表を確認すると、前回の外科医師依頼の造影CT検査で副作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C56CB97D036A3E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミエロとブロックをする予定で看護師が、検査前に必要物品を滅菌トレイにすべて出していた。その後、医師が滅菌トレイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF6560260B3F31BD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下で経内視鏡総胆管結石除去を行っていた。検査中のライブ画像を参照モニターに転送する際にエラーが発生して、X...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EB6B8B37D11B49F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
総胆管結石のためステント交換目的で入院された患者。午後からステント交換のためERCPを施行した。ドルミカムで鎮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89B63D9090680DB0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳症フォロー目的にMRI撮影。シーネが針金入りであり、シーネが引っ張られたことにより、MRI撮影直前に気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209DB043763574F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の患者が17時に緊急枠で造影CTを行った際、技師と医師に確認する前に使用しない造影剤を開封した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BC9D0FD8FE43291
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
臥位撮影台で患者撮影後、撮影台からストレッチャーに移動する際、スライディングマットを使用。看護師が患者介助で頭...